| 【自宅情報】 |
| 郵便番号 |
〒 (半角数字 例:106-0044) |
| 都道府県 |
|
| 市区郡 |
(全角で記入してください:例:横浜市西区) |
| 町名・番地 |
(全角で記入してください:例:中央1-5-2) |
| ビル・マンション名 |
|
| メールアドレス |
【連絡用メールアドレス】に自宅アドレスを記入頂いた場合は入力は不要です。 |
| TEL |
※半角数字 例)03-6234-0551 |
| FAX |
|
| 携帯電話 |
(半角数字) |
| 【勤務先情報】 (法人会員割引を適用される場合や、会社支払いの場合は、必ず入力して下さい) |
| 勤務先/学校名 |
(カタカナは全角で、数字、アルファベットは半角で入力して下さい。
事業所、工場名等は所属の項目へ) |
| 勤務先ふりがな |
(全角ひらがな) |
| 所属/学科名 |
(全角) |
| 役 職 |
(全角) |
| 郵便番号 |
〒 (半角数字 例:106-0044) |
| 都道府県 |
|
| 市区郡 |
(全角で記入してください:例:横浜市西区) |
| 町名・番地 |
(全角で記入してください:例:中央1-5-2) |
| ビル・マンション名 |
|
| メールアドレス |
【連絡用メールアドレス】に勤務先アドレスを記入頂いた場合は入力は不要です。 |
| TEL |
(半角数字 例:03-6234-0551) |
| FAX |
|
| 携帯電話 |
|
備 考
(請求書・領収書等) |
- ◆ 請求書または領収書をご希望の場合は、どちらをご希望か記載してください。
記載する宛名は通常は会社名(但し書きに個人名記載)となります。
会社名無しで個人名希望の方などはその旨記載ください。
- ※ 送付は、全てメール添付(PDF)での送信となります。
配信元アドレス:pmaj@rbdatura.eco-serv.jp
- ※ 【 】、改行、機種依存文字は使用しないで下さい。文字化けの原因となります。
|
| 添付ファイル |
(必要な場合のみ)
|