個人正会員申込みフォーム

 学生会員(学生を本分とする方)として入会ををご希望の方は、【備考】欄に「学生会員」希望と記載して下さい。     
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申込年月日  (西暦:半角数字:例2015/11/10)
お名前 *     名 (全角)
ふりがな * せい めい (全角)
性 別  男性  女性
生年月日  (西暦:半角数字:例1995/11/10)
連絡先 *  自宅  勤務先
連絡用メールアドレス *
 (再度入力)
【自宅情報】
郵便番号 *  (半角数字 例:106-0044)
都道府県 *
市区町村 *  (全角で記入してください:例:横浜市西区)
番 地 *  (全角で記入してください:例:中央1-5-2)
ビル・マンション名
メールアドレス
【連絡用メールアドレス】に自宅アドレスを記入頂いた場合は入力は不要です。
TEL *  (半角数字 例:03-6234-0551)
FAX
携帯電話  (半角数字 例:03-6234-0551)
【勤務先情報】 (法人会員割引を適用される場合や、会社支払いの場合は、必ず入力して下さい)
勤務先/学校名
(カタカナは全角で、数字、アルファベットは半角で入力して下さい。
事業所、工場名等は所属の項目へ)
勤務先ふりがな  (全角ひらがな)
所属/学科名  (全角)
役 職  (全角)
郵便番号  (半角数字 例:106-0044)
都道府県
市区町村  (全角で記入してください:例:横浜市西区)
番 地  (全角で記入してください:例:中央1-5-2)
ビル・マンション名
メールアドレス
【連絡用メールアドレス】に勤務先アドレスを記入頂いた場合は入力は不要です。
TEL  (半角数字 例:03-6234-0551)
FAX
携帯電話
備  考
(請求書・領収書等)
請求書または領収書をご希望の方は、どちらをご希望か明記の上、
書面に記載する宛名、送付先の住所を下記にご入力ください。

個人情報の取扱いについて
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  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。